contoh surat keterangan bersih diri

Untuk Memudahkan Pencarian Dokumen Pendidikan Gunakan Filtur Pencarian di Bawah ini

contoh surat keterangan bersih diri


SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor: ................................................


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung .................................Kecamatan ................................. Kabupaten ..................................., menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

 



Nama Orangtua/Ayah               
Tempat Tanggal Lahir             
Warga Negara                            
Jenis Kelamin                          
Agama                                        
Pekerjaan                                 
Alamat          
                                                                                                        

Nama Orangtua/Ibu                
Tempat Tanggal Lahir             
Warga Negara                            
Jenis Kelamin                          
Agama                                        
Pekerjaan                                 
Alamat                                      
                                                       

bahwa nama tersebutdi atas adalah benar-benar orangtua/wali dari:


Nama 
Tempat Tanggal Lahir              
Warga Negara                 
Jenis Kelamin                 
Agama                                 
Pekerjaan            
Alamat 


Nama tersebut di atas adalah benar warga Kampung Lebak Paniangan sesuai dengan data yang ada di Kampung Lebak Paniangan menunjukkan orang tersebut bahwa:

1.       Langsung maupun tidak langsung tidak terlibat G 30 S PKI atau Partai Terlarang.
2.       Tidak pernah tersangkut dengan urusan kepolisian karena tindak Pidana/Kriminal maupun kejahatan lainnya.
3.     Tidak terlibat dalam gerakan menentang Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 serta pemerintah Republik Indonesia


Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI    
PADA TANGGAL        

MENGETAHUI:

          CAMAT .............................                                                               KEPALA KAMPUNG .................................





                                       
           ......................................                                                                                   ...............................................


KOMANDAN KORAMIL ......................                                                       KAPOLSEK .......................................






              ..................................                                                                                 .............................................

Posted by SahrulParawie
WAHANA BELAJAR & BERBAGI ANEKA DOKUMEN PENDIDIKAN Updated at: 4/19/2018 04:36:00 AM

No comments :

Post a Comment